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Mariposa school Training Manual - Capitolo 18 Aumentare la produzione di suoni - Insegnare al bambino a parlare Stampa E-mail

Traduzione a cura di Giorgio Antonioli – Revisore: www.iocresco.it


Mariposa School - Training Manual Italiano iocresco_Cap18Nota: L’autore ha scelto di non usare simboli fonetici per indicare i suoni perché i destinatari sono essenzialmente genitori o professionisti di altri settori. Si è cercato di scrivere parole e suoni sfruttando le associazioni suono-simbolo propedeutiche alla fonologia. È comprensibile che il lettore possa avere difficoltà ad individuare il corrispettivo ortografico della trascrizione dei suoni, e per questo si scusa in anticipo. 

Molti bambini autistici non parlano. Tuttavia non è l’autismo la causa di questa inabilità. Se ciò fosse vero, nessun bambino autistico saprebbe parlare: l’autismo è diagnosticato sulla base di un insieme di comportamenti tra cui le difficoltà di comunicazione. La natura di tale difficoltà varia da bambino a bambino.

Nessuno conosce il vero motivo per cui alcuni bambini autistici sanno parlare e altri no. Temple Grandin sostiene di ricordare che da piccola, quando qualcuno le parlava, “tutti i suoni si ammassavano in un groviglio privo di senso”. Testimonianze come questa possono far pensare ad un disordine del sistema uditivo centrale. Alcuni bambini con difficoltà verbali hanno spesso difficoltà anche nell’imitare sequenze di movimenti con le mani o con altre parti del corpo. Questo potrebbe far pensare ad una disprassia o una difficoltà nel combinare i movimenti. Meno spesso osserviamo bambini con un tono muscolare di guance e lingua molto debole. Questa potrebbe essere una caratteristica consistente per una diagnosi di disartria. Infine, molti bambini con uno sviluppo normale producono il  linguaggio seguendo, nella produzione del suono, determinate “regole” o procedure comuni. Ad esempio “troncano” tutti i suoni iniziali oppure cancellano le finali. Questo tipo di disordine del linguaggio è conosciuto come Disordine del Processo Fonologico e può manifestarsi anche nei bambini autistici. Queste etichette diagnostiche possono descrivere condizioni che coesistono con l’autismo.

Il problema è che è difficile, se non impossibile, determinare la “causa” della difficoltà di linguaggio prima che il bambino inizi a parlare. D’altra parte non è davvero importante conoscere la causa, giacché non possiamo entrare nel cervello per rimuoverla. Tuttavia, possiamo usare delle tecniche di insegnamento per aumentare le produzioni verbali, insegnando al bambino i movimenti motori necessari per la loro articolazione.

Appena il bambino comincia a parlare, si può analizzare il suo linguaggio per ottenere il maggior numero di informazioni possibili sul tipo di disordine riscontrato. Questa è una cosa molto importante da fare poiché sono state condotte moltissime ricerche sugli aiuti e sulle strategie d’insegnamento più efficaci da adottare nei diversi tipi di disordine linguistico.

Alcuni bambini autistici sono completamente muti. Altri producono suoni, ma in modo  ripetitivo e apparentemente privi di significato o funzione. Altri ancora sembra che cerchino di parlare ma le loro parole difficili o impossibili da comprendere. Gli specifici comportamenti di ciascun bambino e il modo con cui ognuno di loro risponde a specifiche strategie di aiuto ed insegnamento dovrebbe indicare il miglior metodo d’approccio alle loro difficoltà di linguaggio.

Al bambino che non è in grado di comunicare con il linguaggio, la cosa più importante da fare è insegnare altri modi per chiedere ciò che vuole. Alcuni genitori si preoccupano che ciò potrebbe scoraggiare il bambino dal provare a parlare, ma numerose ricerche hanno dimostrato che nella maggior parte dei casi avviene l’esatto contrario. Una volta che il bambino impara il valore della comunicazione con il linguaggio dei segni o con lo scambio di immagini, e capisce che segni o immagini vengono costantemente associati a qualcosa che desidera ed ottiene (rinforzo), solitamente si riscontrano maggiore produzione verbale e dei tentativi di produzione delle parole. Le procedure per insegnare tali metodi di richiesta (mand) sono state trattate in un precedente capitolo.

Mio figlio è aprassico?

Spesso si sostiene che molti bambini autistici hanno difficoltà nel combinare i movimenti oppure mostrano “disordini della programmazione motoria”. Si tratta di un’altra diagnosi usata per descrivere la difficoltà di produrre una serie preordinata di movimenti coordinati e finalizzati. Normalmente non vengono riferite debolezze muscolari o altri impedimenti senso-motori che possono causare, al bambino, difficoltà di movimento. Alcuni affermano che si abusa di questo termine per descrivere le difficoltà di linguaggio presenti in molti bambini autistici. Come già affermato, esistono vari tipi molto comuni di difficoltà del linguaggio che possono manifestarsi anche nei bambini autistici.

Come già detto non è possibile diagnosticare l’aprassia prima che un bambino inizi a parlare. Tuttavia, se il bambino ha difficoltà ad eseguire altri movimenti motori possiamo presumere che il problema sia questo. Però, non tutti i bambini a cui verrà in seguito diagnosticata l’aprassia, hanno la stessa difficoltà a muovere le altre parti del corpo, pertanto non si può affermare che sia sempre questo il caso. Quando ripercorriamo l’anamnesi dei bambini a cui è stata diagnosticata l’aprassia, riscontriamo spesso un limitato numero e una ristretta varietà di suoni prodotti durante il gioco verbale. Anche questo può essere un indicatore predittivo ma non è sufficiente a sostenere una diagnosi di aprassia in un bambino non verbale, in quanto lo stesso comportamento potrebbe derivare anche da altre condizioni.

Uno specialista del linguaggio può diagnosticare l’aprassia se il bambino, quando inizia a parlare, fa errori non coerenti, distorce le vocali, presenta comportamenti quali muoversi a “tentoni” o a fatica, e/o mostra una difficoltà nella produzione del linguaggio in particolare con le parole più lunghe e più complesse.

Ma cosa significano tutti questi termini? Aprassia orale, Aprassia/Disprassia del linguaggio, Aprassia/Disprassia verbale sono termini usati per diagnosticare questa difficoltà quando interessa la produzione verbale. Il prefisso “a” nella terminologia medica ha valore privativo (alfa privativa), il prefisso  “dis”,  viene utilizzato, di solito, per riferirsi ad una “perdita parziale” oppure ad un “disordine”. Pertanto, riferendoci ai movimenti intenzionali, il termine “Aprassia” dovrebbe essere usato per descriverne la totale incapacità mentre il termine “Disprassia” dovrebbe essere utilizzato per descriverne una incapacità parziale o una difficoltà. Tuttavia la maggior parte dei professionisti adottano questi due termini in  modo intercambiabile. Nella letteratura medica, è più comune, da parte dei terapisti occupazionali, l’uso del termine “Disprassia” per descrivere tale difficoltà con riferimento ai movimenti del corpo e, da parte dei patologi del linguaggio, l’uso del termine “Aprassia” per riferirsi a difficoltà o assenza nella produzione del linguaggio.

Il termine aprassia orale è spesso usato per descrivere il problema quando  questi si manifesta solo nei movimenti della muscolatura orale (labbra, lingua, palato molle). Alcuni bambini rivelano caratteristiche dell’aprassia quando tentano di parlare ma non quando stanno solo imitando i movimenti senza produrre linguaggio. Questi bambini vengono spesso diagnosticati con la patologia di “Aprassia del Linguaggio”.

Non appena i bambini a cui è stata diagnosticata l’aprassia iniziano a comunicare, spesso si riscontrano, in alcuni, difficoltà in altri aspetti del linguaggio, come quelli che richiedono sequenze, come combinare parole in frasi oppure descrivere la sequenza degli eventi di una determinata attività. Alcuni professionisti usano il termine “Aprassia verbale” per descrivere tale difficoltà.

Ancora una volta, molti professionisti, utilizzano tali termini in maniera intercambiabile o per scopi differenti da quelli qui descritti, per tale motivo è meglio chiedere  direttamente a loro quando impiega un termine specifico.

Perché è importante riconoscere i comportamenti che siano conformi ad una diagnosi di aprassia?

È importante ricordare che i bambini possono comunicare (avere comportamenti verbali) con produzioni verbali, gesti, linguaggio dei segni o scambio di immagini (PECS), e che ciascuno di questi tipi di comportamento verbale richiede una serie di movimenti. Il numero e la complessità dei movimenti richiesti varia a seconda del tipo di comunicazione. Anche i movimenti sono dei comportamenti e, come tali posso essere insegnati. Se vogliamo insegnare al bambino ad eseguire una serie di movimenti con le braccia, le mani, le dita ecc. , dobbiamo determinare un “punto di partenza”  oppure un movimento che il bambino è già in grado di compiere o di apprendere con facilità. Potremmo quindi utilizzare il concatenamento in avanti o all’indietro (Forward or Backward Chaining) per insegnare ciascuno dei movimenti richiesti. Dovremo offrire qualsiasi tipo di aiuti, (imitazione / modello, aiuti fisici, verbali, visivi ecc.) necessari per assicurarci che il bambino sia capace di fare ognuno dei movimento all’interno della sequenza. Non appena il bambino ha imparato ad eseguire tutti i movimenti dobbiamo procurargli diverse opportunità per fare pratica dei movimenti nella giusta sequenza mentre, mano a mano  “sfumeremo” (fading) ogni aiuto necessario ad una corretta esecuzione.

Ad esempio, se volessimo insegnare a nuotare ad un bambino, dovremmo insegnargli tutti i   movimenti necessari allo scopo. Possiamo iniziare con il primo movimento della serie, passare poi al successivo combinandolo con il primo già insegnato e così via dicendo (concatenamento in avanti – forward chaining), oppure possiamo iniziare con l’insegnare l’ultimo movimento della serie, passando a quello precedente combinandolo con quello già insegnato, etc. (concatenamento all’indietro – backward chaining).

 I medesimi principi possono essere applicati per insegnare al bambino a produrre una serie di movimenti con la bocca. Infatti, pronunciare parole, richiede una serie di movimenti che variano in numero e complessità. Di certo non insegneremo a nuotare al bambino se gli facciamo vedere la sequenza completa “dell’azione” (posizionare un braccio avanti, l’altro braccio indietro e ruotare la testa nell’acqua mentre il braccio posizionato indietro deve essere portato in avanti, etc.) chiedendogli poi di imitarla. E se il bambino imitasse la sequenza non correttamente non gliela mostreremmo di nuovo ed ancora di nuovo, chiedendogli di imitarla. Perché no? Perché, in tal modo, il bambino non imparerebbe mai a nuotare. Con molta probabilità riprodurrebbe ogni volta la sequenza di movimenti in modo sbagliato. Talvolta potrà non eseguire i movimenti nell’ordine corretto e altre volte potrà non eseguire uno dei movimenti necessari Altre volte, ancora potrà aggiungere dei movimenti non necessari.

In sostanza, questo è ciò che dovremmo fare quando vogliamo che un bambino, con comportamenti che possono riferirsi ad aprassia, imiti una parola completa nel caso in cui non è capace di eseguire i movimenti necessari per produrre, nella sequenza corretta, i suoni necessari per pronunciare la parola.

Questo significa che non devo usare parole complete quando parlo con mio figlio?

Assolutamente no. È importante abbinare le parole al rinforzo, qualunque sistema di comunicazione aumentativa state utilizzando con vostro figlio. Per esempio, se state usando il PECS, dite il nome dell’oggetto che sta richiedendo (rinforzo) sia prima di dare l’oggetto chiesto che dopo che il bambino l’abbia ricevuto, ciò per “abbinare” la parola al rinforzo e renderlo automatico. L’autore consiglia di utilizzare la singola parola piuttosto che frasi con quei bambini che hanno appena iniziato a imparare. Per esempio, quando il bambino chiede (mand) un biscotto, invece di dire “Oh, vuoi un biscotto? OK, ecco un biscotto per te”, l’adulto dovrebbe dire semplicemente “biscotto” prima di darglielo e, dire  di nuovo “biscotto” appena il bambino lo prende. Vogliamo che ascoltare la parola “biscotto” (stimolo verbale) sia abbinato al biscotto stesso (rinforzo).

Che cosa devo fare se mio figlio produce solo pochi suoni?

Ogni volta che il bambino produce un suono, dategli uno dei suoi rinforzi più forti per lui (rinforzo automatico). Iniziate ad abbinare suoni e parole con i giocattoli o le attività preferiti del bambino. Per esempio, se al bambino piace giocare a palla dite “p,p,p,” mentre fate rimbalzare la palla e prima di dargliela. Se al bambino piace la musica cantategli o fategli ascoltare canzoni che contengono suoni isolati come, ad esempio,  “Nella vecchia fattoria” oppure “La canzone dell’alfabeto” o altre canzoncine per bambini. Iniziate ad omettere l’ultimo suono della frase per incoraggiare il bambino a produrlo.

Alcuni bambini giocano volentieri con giocattoli che producono suoni, ed iniziano a loro volta a riprodurre spontaneamente i suoni che ascoltano. Per questi bambini tali giocattoli possono essere utili. Assicuratevi di selezionare giocattoli che emettono correttamente suoni isolati, e accertatevi di usare la riproduzione corretta del suono isolato quando li abbinate. Per esempio, la pronuncia delle consonanti “p, t, k, c, sc, f, h, s” deve essere secca e non seguita da vocali. Le consonanti  “m, n, z” hanno suoni connessi, ma devono essere emesse in modo continuo invece di essere combinate con una vocale. Lo specialista del linguaggio può venire in aiuto insegnandovi ad emettere i suoni correttamente.

L’obiettivo è aumentare il numero e la varietà dei suoni emessi in modo da ottenere un comportamento da rinforzare!

Cosa fare se il bambino sa emettere i suoni ma non è in grado di imitare quelli emessi da noi?

Iniziate imitando voi i suoni che il bambino emette durante il gioco. Nel caso in cui il bambino emette un suono dopo che lo avete emesso voi, dategli un grosso rinforzo. Non appena il bambino vi imita in modo costante (sia in avanti che indietro), allora aggiungete “Dì” come parte del vostro SD (stimolo discriminante).

Esempio:

STUDENTE: “mmm”

Istruttore: “Dì “mmm”

STUDENTE: “mmm” (è più probabile che il bambino ripeterà lo stesso comportamento in un contesto differente)


Un altro sistema potrebbe essere quello di procurare un “momento comportamentale”. In altre parole, si utilizzano alcune imitazioni che il bambino ha già assimilato bene, aggiungendovi un suono, ad esempio “a”. È più probabile che il bambino svolga un esercizio “difficile” se  preceduto da esercizi più semplici.

Esempio:

Istruttore: “Fai questo” (si tocca la testa)

STUDENTE: <si tocca la testa>

Istruttore: “Fai questo” (si tocca la bocca)

STUDENTE: <si tocca la bocca>

Istruttore: “Fai questo: “a”

STUDENTE: “a”

(Ciò dovrà essere trasferito in seguito in modo tale che il bambino risponda “a” alla richiesta “Dì ‘a’” anziché alla richiesta d’imitazione “Fai questo: ‘a’”)

Alcuni bambini rispondono molto bene agli aiuti visivi o tattili. Ad esempio, il programma “Easy Does it for Apraxia” sviluppato dalla LinguiSystem abbina suoni isolati a stimoli tattili usati come rinforzo. Il programma “di prompt” consiste proprio in strategie di aiuto tattile impiegate sistematicamente per insegnare al bambino ad emettere specifici suoni. In alternativa possono essere usati prompt visivi o tattici meno formali. Il prompt o aiuto è una prassi didattica usata per aumentare la probabilità che il bambino risponda correttamente. Come con qualsiasi altro aiuto, anche questi dovranno essere gradualmente sfumati in modo che il bambino possa rispondere correttamente anche senza di essi. Una risposta non è considerata “masterizzata” finché non viene fornita in modo costante e senza alcun aiuto.

Cosa fare se il bambino inizia a provare a dire “biscotto” mentre lo fa con il linguaggio dei segni, ma non lo dice correttamente?

Quando i bambini cominciano a parlare vogliamo rinforzare tutte le produzioni verbali, quindi rinforzerete il tentativo. Date al bambino il biscotto (rinforzo) abbinato all’approvazione sociale. Continuate a dire “biscotto” prima e dopo averglielo dato, e dategliene un pezzo più grande (rinforzo differenziato) ogni volta che emette un suono in combinazione del segno del “biscotto”.  Quando i suoni pronunciati risultano coerenti alla richiesta (mand del biscotto), iniziate ad insegnare al bambino a dire “b” inserendo l’insegnamento nel contesto della richiesta del biscotto. L’aspettare che il bambino abbini il segno per la richiesta del biscotto ad un suono verbale è un segnale  forte per evitare che inavvertitamente si estingua la produzione verbale. Inoltre, assicuratevi che il bambino senta la parola “biscotto” prima che riceva il rinforzo.

Esempio:

STUDENTE: <mostra il segno del biscotto e continua a dire “i”>

Istruttore: “b”

STUDENTE: “b”

Istruttore: “Biscotto” (dà al bambino il biscotto)


Non appena il bambino riesce ad imitare il suono “b” combinatelo subito con il suono  “i”, che già utilizzava in combinazione con il segno per richiedere (mand) il biscotto.

Esempio:

STUDENTE: <mostra il segno del biscotto e dice “i” (costantemente)>

Istruttore: “Bi”

STUDENTE: “Bi”

Istruttore: “Biscotto” (dà al bambino il biscotto)


A questo punto iniziate ad insegnare al bambino a dire il resto della parola con lo stesso sistema. Appena il bambino riesce a dire in modo costante tutte le sillabe, allora combinatele fra loro.

Nel caso in cui il bambino produce costantemente il suono “o” durante la richiesta del biscotto, potrebbe essere più appropriato insegnare al bambino a dire “biscotto” utilizzando la procedura di concatenamento inverso (backward chaining). In questo caso, potete insegnargli “to”, “scot” e infine “bi”, infine l’unione delle sillabe (“to”, “scot”–“to” e “bi”–“scot”–“to”).

Ogni bambino impara in maniera diversa ad emettere i suoni delle diverse componenti di una parola. Ad esempio, un bambino può essere in grado di produrre il suono “t”  solo alla fine di una sillaba. In questo caso gli si può insegnare a produrre “ot”, poi “scotto” e infine “biscotto”. L’ordine e la scelta delle procedure di aiuto/concatenamento sono legati alla risposta o al percorso di apprendimento di ciascun bambino e vengono meglio determinati dal suo logopedista (specialista in patologie del linguaggio). La cosa importante da fare è mantenere alti i risultati di successo del bambino, pertanto non chiedetegli di emettere suoni in una sequenza che non è in grado di riprodurre fuori contesto, sviluppando gradualmente la sua abilità ad eseguire i movimenti nell’ordine corretto.

Una volta che la sequenza è insegnata, sono spesso necessarie delle ripetizioni frequenti prima che la risposta diventi spedita. Ciò è ottenibile dando al bambino piccoli pezzi di biscotto in modo da consentirgli molte occasioni di esercizio, oppure facendo in modo che il bambino richieda il biscotto per darlo in pasto al suo giocattolo preferito (mand). E’ importante che il bambino non faccia “pratica” di movimenti sbagliati. Non è raro che un bambino con aprassia non riesca, a volte, a pronunciare correttamente la parola “biscotto”, anche dopo essere stato fortemente rinforzato per aver pronunciato correttamente quella stessa parola ogni volta. Questo fenomeno è spesso indicato come “controllo volitivo o volontario” della sequenza motoria. Ricordate che una delle caratteristiche dell’aprassia è che è collegata alla difficoltà di esecuzione dei movimenti finalizzati (sotto controllo volontario). Se una persona può compiere un movimento ogni volta che vuole, quel movimento è detto “finalizzato” oppure “controllato dalla volontà”.

Quest’ultimo caso non è il più frequente tra i bambini affetti da aprassia. Per esempio, un bambino può dire “biscotto” mentre sta saltando su un pallone o correndo intorno alla casa (probabilmente a causa di un rinforzo automatico combinato con un lungo passato di rinforzi ottenuti per dire “biscotto”), ma se gli viene chiesto “Cosa vuoi?” con il biscotto proprio davanti a lui e un forte desiderio di mangiarlo (Establishing Operation), lo stesso bambino potrebbe ancora non essere in grado di dire la parola “biscotto”. E’ comune osservare degli sforzi o dei movimenti della bocca come se tentasse di parlare oppure potrebbe dire parole storpiate o una serie di suoni completamente sconnessi. Qualcuno potrebbe pensare che il bambino non desidera veramente il biscotto (ossia non ha una forte Establishing Operation) e che per questo motivo non risponde correttamente, ma se il bambino inizia ad arrabbiarsi per ottenere il biscotto, molto probabilmente non è così (regressione ad un comportamento della stessa classe di risposte). Un’altra spiegazione possibile è che la risposta non è stata ancora assimilata in modo consistente e richiede più contatto con il rinforzo.

Se in queste condizioni l’istruttore chiede al bambino di imitare la parola “biscotto” per tre volte e rinforza l’imitazione meglio riuscita, il bambino, per poter dire “biscotto”, potrebbe fare “pratica” di tre distinti movimenti motori errati. In tal caso uno di questi tentativi sarà rinforzato. Come per l’insegnamento di ogni altra abilità, quante più volte un bambino “fa pratica” di risposte sbagliate, tanto più tempo ci vorrà per insegnargli la risposta corretta. Si raccomanda, invece di scomporre la parola ad un livello tale che il bambino non faccia errori. Esempio:

STUDENTE: “iccotto” (cerca di prendere il biscotto)

Istruttore: “Dì <bi>”

STUDENTE: “Bi” (il bambino ha pronunciato correttamente la sillaba, quindi non c’è bisogno di isolarla)

Istruttore: “Dì “biscotto”

STUDENTE: “Biccotto” (il bambino non è riuscito ad imitare tutte le sillabe)

Istruttore: “Dì “scotto”.”

STUDENTE: “scotto”

Istruttore: “Dì “bi  scotto”.” (con una breve pausa tra le sillabe)

STUDENTE: “Bi scotto”

Istruttore: “Biscotto” (dà il biscotto al bambino)

La forza dell’Establishing Operation ed i precedenti di apprendimento del bambino hanno un’importanza rilevante nella determinazione del numero di tentativi da effettuare prima di dare il rinforzo. È importante che il bambino continui ad avere successo. Se il bambino mostra una diminuzione di richieste (mand) oppure regredisce a comportamenti utilizzati in precedenza per ottenere oggetti desiderati (capricci, rabbia, ecc.), è probabile che le richieste siano al di sopra delle sue capacità e l’insegnamento dovrà essere modificato di conseguenza.

Si raccomanda vivamente di continuare a rinforzare il linguaggio dei segni o il PECS anche quando il bambino comincia a utilizzare le richieste verbali (mand). Ci vorrà del tempo prima che tutte le persone con le quali il bambino ha contatti capiscano le sue richieste verbali, pertanto vogliamo essere sicuri che il bambino continui ad avere un modo di comunicare quando gli altri non lo capiscono.

Questo significa che non dovrei mai rinforzare i tentativi di pronuncia di mio figlio a meno che questa non sia esatta?

No. Ci sono molte parole che richiedono così tanti movimenti complessi per cui al bambino occorrerà molto tempo per pronunciarle correttamente. Invece, si può e si dovrà determinare il grado di approssimazione da accettare. Lo specialista del linguaggio sarà in grado di aiutarvi ad individuare il grado di approssimazione più adatto per vostro figlio, in ogni caso di seguito vengono sono riportate alcune linee guida generali da prendere in considerazione:

·        è più semplice aggiungere movimenti ad una sequenza piuttosto che rimuoverli. Pertanto, evitate di rinforzare quelle approssimazioni alle quali sono stati aggiunti dei suoni. Per esempio, se un bambino non riesce a dire “verde”, la pronuncia “vee” è un grado di approssimazione più accettabile di “guedde”

·        I suoni prodotti nello stesso contesto (luogo) sono maggiormente comprensibili, quindi scegliete, quando possibile, approssimazioni di suoni con lo stesso luogo. Per esempio, se un bambino non riesce a dire “popcorn” ma dice “bobun”, questa approssimazione sarà più accettabile di “cocun”

·        (N.B. Questo paragrafo fa riferimento ad un contesto fonologico non presente in italiano, dove le consonanti in posizione finale sono decisamente meno diffuse che in inglese). Evitate l’utilizzo precoce di consonanti finali accentate, enfatizzate. Quando le consonanti finali sono accentate nel dialogo è classico aggiungere un po’ di suono vocale alla fine della parola. Così spesso i bambini aggiungono intere sillabe alla fine delle parole riducendo in tal modo la comprensione delle stesse. E’ preferibile continuare con le sillabe aperte (senza suoni finali) oppure costruite sillabe con consonanti e vocali (CV) prima di lavorare ai suoni finali. Ad esempio, se un bambino ha saputo dire “do” per “dog”, la sillaba aperta potrebbe essere più semplice da capire rispetto a “dogu” risultante da un’enfasi eccessiva del suono finale. Insegnare “doggie” e poi insegnare una nuova sequenza di movimenti contenenti il suono richiesto è preferibile rispetto al cercare di insegnare l’insieme consonante – vocale – consonante (CVC) che risulta in “dogu”. L’autore solitamente comincia con l’insegnare al bambino a produrre la vocale + la consonante (VC) solo dopo che il bambino è capace di imitare consonanti “sorde” proprio per evitare la tendenza ad aggiungere altri suoni. Per esempio, alcune delle prime coppie di vocale-consonante “VC” da insegnare potrebbero essere “eat” e “up”. Il primo modello consonante-vocale-consonante che viene insegnato di solito è costituito da parole dove alla fine vi è un suono continuo come “mom” o “bus”, questo per ridurre la tendenza ad aggiungervi altri suoni o vocali.

·        Se il bambino non riesce a pronunciare i suoni “l, r, w”, questi possono essere sostituiti da vocali con un effetto minimo sulla comprensibilità. Se per esempio un bambino non riesce a pronunciare la “l” in “albero”, “aibero” è un grado di approssimazione accettabile.

·        Le sillabe duplicate (ripetizione della stessa sillaba due volte) sono più facili da pronunciare rispetto a due sillabe diverse. Se il bambino non riesce a dire “cavallo”, “vavallo” è un grado di approssimazione accettabile.

·        Emettere suoni di consonanti sorde e passare al suono di una vocale subito dopo rende più complesso il movimento della sequenza. Quindi, dire “baia” è più facile che dire “paia”. Per dire “paia” il bambino deve fermare la voce, accostare le labbra, fare uscire l’aria e far vibrare le corde vocali per ottenere il suono della vocale dopo la lettera “p”. La pronuncia di “baia” richiede un passaggio in meno, dal momento che le corde vocali vibrano dall’inizio e tutto il resto resta invariato. Inoltre di solito è più facile pronunciare parole con suoni di vocali che sordi. “gane” è un’approssimazione accettabile per “cane”.

·        Il passaggio dai suoni nasali (m,n, ng) ai suoni orali (tutti gli altri suoni) richiede un ulteriore movimento del palato molle per incanalare l’aria dal naso alla bocca. Per questo sono necessari più movimenti per dire “mama” che  “papa”, ed è quindi, per un bambino affetto da aprassia, una risposta più difficile. (Questo spiega tutto!). Ora, se da un lato tali informazioni possono essere di aiuto quando si determina la difficoltà delle parole da insegnare, dall’altro, nel caso in cui la comprensione della parola è gravemente compromessa, si consiglia di non essere troppo influenzati dalle linee guida per la scelta delle approssimazioni tra le produzioni orali e quelle nasali. Ad esempio, si raccomanda di non accettare “babba” come buona approssimazione della parola “mamma”, anche se l’unica differenza è il flusso d’aria rispettivamente orale e nasale.

·        Normalmente è più difficile compiere movimenti che vanno dalla parte anteriore alla parte posteriore della bocca, come quelli necessari per pronunciare le parole “kite” o “dog”. Per questo motivo evitate, almeno all’inizio, parole con queste caratteristiche.

·        Alcune vocali richiedono più di un movimento per essere pronunciate (dittonghi). La maggior parte delle vocali lunghe, così come “au” in “causa”, richiedono più movimenti e tali movimenti non hanno punti di “contatto” tra parti della bocca. Di conseguenza questi suoni sono solitamente più difficili da insegnare rispetto alle vocali brevi o alle consonanti che per emetterle hanno bisogno di un “punto di contatto” (tra le parti della bocca). Ciò va considerato quando si scelgono le parole o i suoni da insegnare.

·        Quando insegnate ai bambini a dire parole, ricordate che noi spesso non produciamo parole che corrispondono foneticamente a come sono scritte. Ad esempio, la parola “bottle” viene normalmente detta utilizzando il suono “d” al posto del suono “t” nel mezzo, inoltre c’è un movimento molto piccolo tra il suono “d” e la “l” successiva, tale fonema normalmente è denominato “dark L”. Se insegniamo al bambino a pronunciare le parole esattamente come vengono scritte (es. “bottle” pronunciando la “t” così come è scritta ed il suono “ul” alla fine), insegneremo al bambino un pronuncia che suonerà innaturale  o addirittura da “robot”. L’autore ha riscontrato tale innaturale pronuncia in  alcuni bambini ai quali è stato insegnato a produrre parole in questo modo, senza che si sia tenuto conto dei normali cambiamenti che si verificano nei suoni come risultato delle co-articolazioni (che producono, cioè, suoni diversi essendo condizionati da altri suoni presenti nella parola). Ovviamente ciò va evitato il più possibile. (Nota: la traduzione di questo punto è stata fatta per completezza di informazione, ma bisogna considerare che, essendo un testo in inglese, i contesti fonetici inglese ed italiano sono completamente diversi. Ad esempio, la parola “bottiglia” non viene pronunciata come “boddiglia”, o, più in generale, alla lettera “t”, in italiano non si pronuncia “d”, così come non esiste la “dark L”).

Mio figlio sembra che non muova molto la bocca quando parla. Non mangia una gran varietà di cibi e non sopporta che gli si tocchi la bocca. Cosa devo fare?

Come ben sappiamo, spesso i bambini autistici percepiscono le sensazioni in modo diverso dalle altre persone (risposte atipiche agli stimoli ambientali o “dispercezioni sensoriali”). Alcuni bambini sono talmente sensibili al tatto che possono trovare avversiva (irritante fastidiosa o addirittura dolorosa) la sensazione di contatto tra lingua, labbra e denti.  Per questi bambini è fondamentale una desensibilizzazione al tatto. Potrebbe essere difficile insegnar loro a dire “mamma” se non sopportano che le labbra si tocchino!

La desensibilizzazione deve iniziare molto lentamente. Si inizia a toccare altre parti del corpo che sono meno sensibili in modo tale  che il tocco possa essere abbinato a rinforzi predeterminati. Per esempio, se ad un bambino piace guardare i libri, toccatelo durante questa attività. Se gli piace guardare i video, abbracciatelo mentre li guardate insieme.

Di solito una pressione profonda del palmo della mano è meglio tollerata dei tocchi leggeri. Poiché verrà eventualmente utilizzato un guanto per la desensibilizzazione della bocca, inizieremo ad usare il guanto appena il bambino tollererà il contatto con la mano nuda. Sul guanto possiamo disegnare un faccino e dargli un nome, ad esempio “Signor Solletico”, in modo tale da poter rimuovere e gettare via il guanto, appena terminato il lavoro di desensibilizzazione. Così facendo, la mano del terapista, non verrà abbinata ad un’esperienza negativa (avversiva) vissuta dal bambino.

Prima di tutto inizieremo a desensibilizzare le guance e la muscolatura orale esterna. Appena il bambino sopporterà il massaggio alle guancia ed alle labbra, possiamo cominciare a dare piccoli colpetti all’interno della bocca. Ciò deve essere eseguito lentamente e con attenzione. Alcune volte è meglio che siano i genitori ad operare la desensibilizzazione iniziale, grazie alla guida di uno specialista in patologie del linguaggio, ciò poiché i genitori sono più strettamente abbinati al rinforzo.

Non appena siamo riusciti ad iniziare con il lavoro di desensibilizzazione all’interno della bocca, lo specialista in  patologie del linguaggio può utilizzare, in varie parti di essa, un’ampia gamma di consistenze e sapori. Per i bambini che mangiano solo cibi con una certa consistenza, può essere inserita tra le procedure di desensibilizzazione la masticazione di cibi di densità diverse.

Mio figlio sa parlare, ma lo fa così velocemente che non riesco a capirlo, inoltre solitamente lo fa a voce bassissima. Che cosa devo fare?

Molti bambini affetti da aprassia tendono a parlare molto rapidamente a scapito della comprensibilità. Le vocali vengono distorte e rabberciate. Non appena il bambino riesce a produrre il suono di varie consonanti, dobbiamo iniziare a porci come obiettivo l’insegnamento delle vocali. Emettere il suono delle vocali è un compito abbastanza difficile in quanto nell’emissione del suono delle vocali non ci sono punti di “contatto” tra le parti della bocca, infatti l’emissione del suono delle vocali dipendendo esclusivamente dalla posizione della lingua e dal grado di apertura della bocca. L’uso di oggetti da mordere come bastoncini di vario spessore, a volte può essere utile per stimolare la corretta apertura della bocca.

Per quei bambini che parlano velocemente bisognerà modellare una velocità più rallentata. Ciò può essere fatto aumentando la durata del suono delle vocali. Ricordate che quando si impara una nuova sequenza motoria, all’inizio si tende ad eseguirla più lentamente. Una volta che l’esecuzione della nuova sequenza è masterizzata, si può “accelerare il ritmo” portandola progressivamente alla velocità normale.

Le difficoltà legate al volume della voce si possono affrontare usando l’imitazione e/o aiuti visivi. Se un bambino è molto ecoico (imita molto facilmente), insegnategli ad imitare vari livelli di volume prima di suoni isolati e poi di parole. A volte disegnare una scala o una scala a pioli può essere di aiuto. Mettete un giocattolo o una pedina sul gradino o sul piolo più basso quando parlate con il  volume minimo possibile, viceversa sui gradini più alti quando parlate con un volume molto alto. Prima di tutto insegnate al bambino a discriminare ed eseguire suoni con il volume che va dal più basso a quello più alto. Ogni volta che insegnate una nuova abilità è utile iniziare con la differenze di volume il più marcate possibili. Poi, non appena il bambino sarà in grado di distinguere le differenze tra i vari livelli, passate a differenze di volume più piccole fino a che non raggiungerete il livello di volume medio desiderato.

Mio figlio sa dire molte parole in modo abbastanza chiaro, ma quando cerco di insegnargli ad usare frasi per richiedere le cose, non è più capace di dire parole. Cosa succede?

Una caratteristica comune dei bambini affetti da aprassia è che la loro capacità di riprodurre sequenze di movimenti già masterizzati si riduce in modo proporzionale all’aumentare della lunghezza o della complessità di ciò che devono dire. L’autore sostiene che è molto più importante saper dire frasi corte ma comprensibili che frasi lunghe ma non molto chiare. Quando aumentate la lunghezza delle frasi, fatelo in modo da aumentarne il valore  funzionale. Ad esempio, è molto più funzionale per il bambino saper chiedere un “biscotto grande” davanti alla scelta di un pezzo  grande o piccolo di dolce, che saper dire la frase più lunga “voglio un biscotto”, ma non aver effettuato la scelta tra i due dolci. Inoltre, la frase “biscotto grande”, oltre ad essere più funzionale è più breve e meno complesso, e quindi più facile da dire per il bambino.

Dopo che sono state aggiunte “frasi portanti” come “Io voglio”, “Dammi” o “Posso avere” e il bambino non è più in grado di pronunciare parole acquisite in precedenza, si raccomanda di lasciare da parte tali frasi e concentrarsi sull’aggiunta di ulteriori oggetti/azioni (rinforzi) alla lista delle cose che il bambino sa richiedere spontaneamente e/o di aumentare il numero di combinazioni di 2 parole che consentiranno al bambino di specificare più chiaramente le sue richieste.

Mio figlio non ha comportamenti tipici dell’aprassia, ma molte delle parole che dice sono difficili da comprendere. Cosa devo fare?

Come detto in precedenza, i bambini autistici possono mostrare diversi disordini nel linguaggio che possono essere riscontrati anche nel resto della popolazione. Inoltre è “normale” che i bambini, durante il loro percorso evolutivo ed in base all’età o al grado di sviluppo raggiunto, abbiano difficoltà a produrre determinati suoni. Uno specialista in patologie del linguaggio è in gradi di dirvi se l’incapacità o la difficoltà del bambino ad emettere determinati suoni è normale nella scala dello sviluppo. Se tali difficoltà dovessero risultare normali rispetto alla sua età allora, molto semplicemente, pronunciate la parola in modo corretto appena dopo che il bambino l’ha detta con approssimazione e poi dategli il rinforzo, ma non cercate di insegnargli a pronunciare le parole correttamente in questa fase dello sviluppo. Ad esempio, il suono “g” è uno degli ultimi ad essere imparati dai bambini a sviluppo tipico e, se vostro figlio di 3 anni dice “delato” anziché “gelato”, limitatevi a ripetere “gelato” appena dopo che lui ha detto “delato” e subito prima di dargli il gelato. È probabile che il “rinforzo automatico” di ascoltare la parola pronunciata in modo corretto prima di ricevere il rinforzo porti  nel futuro alla pronuncia corretta di quella parola.

Le difficoltà di articolazione minori possono essere spesso trasformate gradualmente in produzioni più accurate durante le richieste del bambino (mand).

Ciò può essere ottenuto facendo vedere al bambino un modello che potrà imitare (prompt ecoico). Esempio:

STUDENTE: “La”

Istruttore: “Dì latte”

STUDENTE: “Latte”

Si raccomanda di non fare più di tre tentativi per migliorare l’articolazione e di rinforzare l’approssimazione migliore (il bambino ottiene il latte quando pronuncia meglio la parola).

Mio figlio sbava spesso e la sua pronuncia sembra “impastata”.

Queste sono caratteristiche frequenti nei bambini con una debole muscolatura orale. Se lo specialista in patologie del linguaggio ha diagnosticato ciò, può suggerirvi degli esercizi, da fare in combinazione con la terapia, per  incrementare la forza e la mobilità della muscolatura orale. Gli esercizi di mobilità e di rafforzamento possono essere utili anche per quei bambini che presentano, mentre parlano, movimenti della muscolatura orale limitati o ridotti anche se la loro forza muscolare sembra adeguata.

Sia gli esercizi orali passivi (il terapista esegue lui fisicamente il movimento) che quelli attivi (il bambino compie il movimento, ad esempio soffiando in oggetti, fischiando, etc.) si sono rivelati spesso utili per i bambini con difficoltà di linguaggio, anche se non esiste alcuna prova empirica della loro efficacia. Questi esercizi possono essere usati come prompt per favorire il bambino ad imparare ad eseguire movimenti specifici, ma non devono essere le uniche attività impiegate nel trattamento. Per esempio, se un bambino non riesce ad arrotolare le labbra, gli si può insegnare tale movimento, facendolo soffiare bolle di sapone o facendolo fischiare un fischietto con il becco arrotondato. I movimenti insegnati in questo modo dovranno essere trasformati in produzione di suoni il più velocemente possibile.

In generale è importante ricordare che parlare deve essere divertente! Per alcuni bambini può essere difficile, ma lo sarà di meno se le persone che lavorano col bambino identificano le caratteristiche del  disordine e sanno come aiutarlo in modo efficace a “costruire” risposte che potrà produrre facilmente. Uno specialista in patologie del linguaggio con esperienza di bambini autistici è un elemento importante e necessario all’interno del team di lavoro.


icon Cap18 - Aumentare la produzione di suoni - Insegnare il bambino a parlare (264.61 kB)


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Si ringrazia Mariposa School per aver concesso la libera traduzione e pubblicazione di questo manuale.

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